1º Autor: Joana Prata Morais
ULS Cova da Beira
Coautores: Joana Gamboa, Bruno Esteves, Ana Filipa Esteves, Paula Gouveia, Isabel Torrão, Patrícia Amantegui – ULS Cova da Beira
Resumo
Introdução: Streptococcus pyogenes é um estreptococo β-hemolítico do grupo A responsável por uma grande variedade de infeções, desde as mais comuns, como faringoamigdalite e impetigo, até formas invasivas graves, incluindo fasceíte necrosante e bacteriemia.
Apesar da sua prevalência em infeções respiratórias e cutâneas, a sua implicação em infeções do sistema nervoso central em adultos é extremamente rara (menos de 1%) e, quando ocorre, associa-se a elevada morbilidade e mortalidade. O diagnóstico precoce e a instituição célere de antibioterapia dirigida são determinantes para um desfecho favorável.
Caso clínico:
Apresenta-se o caso de uma mulher de 33 anos, previamente saudável, que recorreu ao Serviço de Urgência por febre, tosse produtiva, cefaleias intensas, dispneia e cervicalgia, com uma semana de evolução.
À observação, encontrava-se febril (38,6ºC), taquicárdica (110 bpm) e com saturação periférica de oxigénio de 98% em ar ambiente. O exame neurológico revelou rigidez da nuca.
Os exames laboratoriais revelaram leucocitose (18,90 x 103 L), neutrofilia (17,5 x 103 L), e proteína C-reativa elevada (41,88 mg/dL).
Neste contexto, foi realizada uma punção lombar, foram colhidas hemoculturas e foi iniciado tratamento empírico com ceftriaxona e vancomicina.
O líquido cefalorraquidiano (LCR) obtido apresentou-se turvo, tendo-se contabilizado muitos leucócitos, com predomínio de polimorfonucleares. O exame direto revelou cocos Gram positivo em cadeia (imagem 1), contudo o painel molecular de pesquisa de agentes bacterianos, virais e fúngico revelou-se negativo.
Após 24 horas de incubação, a cultura do LCR permitiu isolar colónias de Streptococcus pyogenes (imagem 2) a partir das quais se realizou o teste de suscetibilidade aos antibióticos que revelou uma estirpe multisensível.
As hemoculturas colhidas à admissão hospitalar foram negativas.
Apesar da rápida instituição da terapêutica à chegada ao hospital, a doente acabou por falecer ao fim de 5 dias.
Discussão: A meningite bacteriana associada a S. pyogenes é rara em adultos. Quando presente, está frequentemente associada a infeções prévias do trato respiratório superior, otite ou sinusite.
No caso descrito, os sintomas respiratórios prévios reforçam a hipótese da via respiratória ter sido a porta de entrada do agente infecioso.
O diagnóstico diferencial de meningite bacteriana no adulto incluiu Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Listeria monocytogenes, no entanto o exame de Gram foi fundamental para orientar a abordagem inicial, permitindo suspeitar da presença de estreptococos β-hemolíticos.
O resultado negativo do painel molecular demonstra as suas limitações, reforçando mais uma vez a importância da coloração de Gram e da cultura, gold standard na identificação microbiológica.
O prognóstico depende em grande medida da precocidade do diagnóstico e da instituição do tratamento, sendo, contudo, esta infeção associada a risco significativo de sequelas neurológicas e mortalidade.
Conclusão: Este caso ilustra a importância de considerar o Streptococcus pyogenes como agente etiológico raro mas grave de meningite bacteriana em adultos.
O reconhecimento rápido do quadro clínico, associado à integração de dados laboratoriais microbiológicos, é determinante para o sucesso terapêutico.
Apesar da crescente utilização de métodos moleculares, o Gram e a cultura de LCR mantêm-se imprescindíveis para a confirmação diagnóstica.