1º Autor: Cristina Furtado
IPO Lisboa
Coautores: Eva Tiza; Margarida Almeida; Zélia Videira – IPO Lisboa
Introdução: Listeria monocytogenes é uma bactéria Gram positiva, ubiquitária, com elevado tropismo para o sistema nervoso central (SNC) e cuja transmissão está associada à ingestão de alimentos contaminados. A meningite por L.monocytogenes é rara, acometendo indivíduos imunocomprometidos, idosos e recém nascidos, com desenvolvimento de quadro clínico grave e de elevada letalidade. Requer tratamento prolongado, sendo a ampicilina o fármaco de primeira linha. O diagnostico faz-se pelo exame clínico (rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinsky, fotofobia), análises ao sangue (bacteriémia, elevação dos parâmetros inflamatórios/infeciosos) e líquido cefalorraquidiano (LCR) [turvo, contagem celular elevada com predomínio de polimorfonucleares (PMN), hipoglicorráquia e hiperproteinorráquia] e Tomografia Computorizada cranioencefálica (TC-CE).
Caso Clínico
Mulher, 53 anos, alotransplantada, com Linfoma de Hodgkin. Recorreu ao hospital, por vómitos, febre precedida de cefaleia holocraneana intensa em agravamento, com evolução de 3 dias. À observação suscitou dúvidas quanto à rigidez da nuca. Analiticamente: hemograma dentro do esperado (doente habitualmente com neutropenia marcada), procalcitonina normal, proteína C reativa e desidrogenase láctica elevadas. TC-CE sem alterações. Fez punção lombar e colheu hemoculturas, ficando internada. Administrou-se dose única de ceftriaxone 2g. Posteriormente, a observação pela neurologia mostrou rigidez da nuca. Analiticamente o LCR tinha 1296 células/mm3 (92% PMN), hipoglicorráquia (27mg/dL), hiperproteinorráquia (357,2mg/dL) e um teste de antigénio galactomanano Aspergillus positivo (0,540). Adicionou-se à terapêutica vancomicina, ampicilina, aciclovir e anfotericina B lipossómica (AnfoB). Das análises solicitadas destacaram-se: hemocultura (HC) e exame cultural do LCR positivos para L.monocytogenes. Sinal de Brudzinski presente. Interrompeu AnfoB. Por novo pico febril, ao 4º dia de internamento suspendeu ceftriaxone e escalou para meropenem. O teste de suscetibilidade aos antimicrobianos (TSA) confirmou a sensibilidade à ampicilina. No dia 9 suspendeu aciclovir e meropenem. Ao 12º dia, interrompeu vancomicina. Cumpriu 17 dias de ampicilina. Os parâmetros infeciosos e o quadro neurológico tiveram melhoria progressiva. A doente manteve-se apirética, as HC e LCR negativaram, não apresentou lesões intracranianas e o quadro clínico melhorou. Teve alta ao fim de 23 dias de internamento. Avaliado o seu contexto epidemiológico revelou que ingeriu fruta com casca, não lavada, na semana que antecedeu o internamento.
Discussão e conclusões: Indivíduos imunossuprimidos têm maior risco de infeções do SNC. Suspeitando-se de uma meningite bacteriana, a antibioterapia empírica é mandatória, incluindo cobertura contra os agentes etiológicos mais comuns (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis e Haemophilus influenzae) e também L.monocytogenes. A antibioterapia deve ser iniciada precocemente com uma cefalosporina de 3ª geração e a ampicilina adicionada à terapêutica nos grupos de risco para listeriose.
No caso descrito, a doente foi tratada empiricamente, considerando-se a imunodepressão como fator de risco. A L.monocytogenes foi identificada no Vitek®MS a partir das colónias isoladas, por metodologia de espetrometria de massa. O TSA foi realizado pelo método de difusão em disco, segundo as regras EUCAST. A imunossupressão e o contexto epidemiológico da doente favoreceram a infeção por L.monocytogenes. A terapêutica empírica, rapidamente instituída, foi crucial para a ausência de sequelas no SNC e cura da doente.