1º Autor: Ana Isabel Bento Ferreira Leite
Unidade Local de Saúde Póvoa Varzim/Vila Conde
Coautores: Ana Raquel Rodrigues, Rita Sevivas, Joana Vieira, João Caldas – Unidade Local de Saúde Póvoa Varzim/Vila Conde
Introdução: O Síndrome DRESS (Drug Rash with Eosinophilia and Systemic Symptoms) é uma reação adversa rara e grave a medicamentos. A Endocardite válvula nativa aórtica é rara mas a sua gravidade pode desencadear elevada mortalidade.
Caso Clínico:
Homem 67 anos. Hiperuricemia medicado com alopurinol 100 mg/dia 1 semana, desde há 3 semanas 300 mg/dia. Ida ao Serviço Urgência por astenia, anorexia, náuseas, febre, rash cutâneo eritematoso generalizado pruriginoso com 2 semanas evolução. Análises revelaram leucocitose, eosinofilia, subida velocidade sedimentação/proteína C reactiva, citocolestase, lesão renal aguda. Antigenúrias Legionela/Pneumococos, vírus respiratórios negativos. Rx tórax, angio-tomografia (TAC) tórax, TAC cerebral sem alterações. Ficou internado por suspeita de Síndrome DRESS a alopurinol, suspendeu alopurinol, iniciou fluidoterapia, metilprednisolona 125 mg/dia e clemastina endovenosas. TSH, electroforese proteínas séricas, sedimento urinário, autoimunidade, serologias infeciosas, imunoglobulinas, marcadores tumorais sem alterações. Evoluiu com flebite mão esquerda, eco-doppler confirmou tromboflebite extensa veia cefálica esquerda antebraço. Iniciou hipocoagulação enoxaparina 80 mg 12/12 H. Hemoculturas positivas: bacteriémia Staphylococos aureus meticilina-sensível (SAMS), ponto partida em tromboflebite mão esquerda. Iniciou flucloxacilina 2 g 4/4H. Hemoculturas às 48H e 96H positivas. Ecocardiograma transtorácico sem alterações. Ecocardiograma transesofágico revelou vegetação 3 mm móvel na face ventricular válvula aórtica. Repetiu TAC tórax que revelou nódulos pulmonares não presentes previamente, pericentimétricos mais no lobo superior esquerdo (o maior localização supleural periférica 12,5 mm) sugestivo de embolização séptica pulmonar. Por Endocardite válvula nativa SAMS com necessidade antibioterapia endovenosa foi admitido na Unidade hospitalização domiciliária por não ser candidato para antibioterapia oral. Cumpriu flucloxacilina 2 g 4/4H 6 semanas após a data das primeiras hemoculturas controlo negativas (negativaram no 7º dia após primeiras hemoculturas positivas). Por ausência clínica embolização cerebral e TAC cerebral normal não ocorreu contra-indicação para hipocoagulação. Manteve enoxaparina 80 mg 12/12 H 45 dias. Repetiu eco-doppler que revelou trombose venosa superficial veia cefálica no terço proximal antebraço (extensão 5 cm). Prolongou hipocoagulação até perfazer 3 meses, fez switch para rivaroxabano. Cumpriu desmame prednisolona per os (1 semana 60 mg/dia, 1 semana 40 mg/dia, 1 semana 20 mg/dia, 1 semana 10 mg/dia, 1 semana 5 mg/dia, 1 semana 5 mg dias alternados). Repetiu TAC controlo 8 semanas após resolução do processo infecioso agudo que revelou melhoria, diminuição dimensões dos nódulos pulmonares no lobo superior esquerdo (o maior subpleural 6 mm). Teve evolução favorável.
Discussão: Tal como a Endocardite, o Síndrome DRESS pode evoluir com febre, rash cutâneo, lesão renal e hepática. No Síndrome DRESS o diagnóstico precoce e a interrupção do fármaco causador alopurinol foram cruciais para evitar complicações graves. O tratamento da Endocardite válvula nativa por SAMS foi antibioterapia endovenosa porque o tratamento oral com esquema combinado com rifampicina tem interações com prednisolona e novos anticoagulantes orais (NOAC) necessários para tratar o Síndrome Dress e a tromboflebite.
Conclusão: A suspeita clínica deve ser elevada porque a Endocardite pode mimetizar outras doenças. A co-existência de Síndrome Dress e Endocardite é um desafio terapêutico para evitar as interações entre as terapêuticas.