1º Autor: Ana Isabel Bento Ferreira Leite
Unidade Local de Saúde Póvoa Varzim/Vila Conde
Coautores: Ana Raquel Rodrigues, Rita Sevivas, Joana Vieira, João Caldas – Unidade Local de Saúde Póvoa Varzim/Vila Conde
Resumo
Introdução: A Sépsis com ponto partida em colite infeciosa é uma complicação grave da infeção por citomegalovirus (CMV). A imunossupressão é factor risco. O diagnóstico da colite por CMV inclui a combinação de achados clínicos (geralmente inespecíficos, febre, dor abdominal e diarreia), endoscópicos, anatomo-patológicos, pesquisa CMV por biologia molecular e serologias. Os testes de amplificação de ácidos nucleicos (TAAN) podem ser realizados nas amostras de biópsia cólon e/ou no sangue.
Caso Clínico
Mulher, 83 anos. Diabética medicada com dapagliflozina 10 mg. Recorre ao Serviço Urgência por confusão mental, dor abdominal, hematoquésias, vómitos, febre, hipotensão. Análises: anemia, trombocitopenia, leucocitose, subida proteína C reactiva, lesão renal aguda, coagulopatia (tempo protrombina/INR/D-Dimeros aumentados, consumo fibrinogénio). Fez ácido tranexâmico 1 g e fitomenadiona 10 mg. TAC cerebral normal. Punção lombar sem alterações. TAC revelou espessamento difuso parede cólon sobretudo no sigmóide e descendente compatível com extensa colite, ausência de isquemia mesentérica. Por Sépsis com ponto partida em colite infeciosa com critérios de coagulação intravascular disseminada (score ISTH 6) cumpriu 10 dias azitromicina. Hemoculturas, Clostridium, bacteriológico, parasitológico, virológico, fezes, negativos. Por febre e isolamento Klebsiella pneumoniae na urocultura cumpriu 7 dias ertapenem. Ecocardiograma normal. Serologias infeciosas séricas negativas incluindo CMV. Carga virica CMV por biologia molecular polymerase chain reaction (PCR) positiva no sangue (quantificação 2.11 x 10^2 IU/mL, 2.32 log) e iniciou ganciclovir 2,5 mg/kg 12/12H endovenoso por Clearance (Cl) creatinina 50-69 ml/min. Após fluidoterapia teve resolução da lesão renal aguda (Cl>70 ml/min) e subiu dose ganciclovir para 5 mg/kg 12/12H. Excluída imunossupressão (HIV negativo, imunoglobulinas séricas normais). Avaliada por Oftalmologia que detectou retinopatia diabética e retinite por CMV. Por hematoquésias e anemia, realizou transfusão eritrócitos e endoscopias. Endoscopia alta revelou gastrite, pólipo gástrico hiperplásico (biópsia sem malignidade). Colonoscopia revelou colite e úlceras superficiais em cicatrização (biópsia anatomia patológica imunohistoquimica positiva para CMV). Após 5 dias ganciclovir, repetiu carga virica CMV sangue positiva (quantificação 1.98 x 10^2 IU/mL, 2.30 log). Após 21 dias ganciclovir teve melhoria clínica e analítica, carga virica CMV negativou, suspendeu ganciclovir. Teve evolução favorável.
Discussão: A apresentação clínica e a carga virica CMV positiva no sangue conduziram ao inicio de terapêutica antivírica mesmo antes da disponibilização do resultado do estudo anatomo-patológico da biópsia colón e dos achados endoscópicos colite e úlcera cólon. Quando a carga virica sérica negativou foi determinante para a suspensão da terapêutica antivírica dirigida.
Conclusão: O diagnóstico de colite por CMV permanece um desafio clínico e laboratorial. Os resultados positivos de TAAN no sangue foram concordantes com os achados anatomo-patológicos biópsia colón o que demostra a real utilidade clínica dos TAAN neste contexto clínico.