1º Autor: Patrícia Pedrosa
ULS Gaia / Espinho
Coautores: Margarida Pargana, Emília Ferreira, Elvira Silva, Agostinho Lira – ULS Gaia / Espinho
Resumo
Introdução: A infeção por VIH (Vírus da Imunodeficiência Humana) não tratada e a imunossupressão associada aumentam significativamente o risco de infeções oportunistas (IO). Entre estas, a meningoencefalite por Cryptococcus neoformans é das mais graves, podendo surgir associada a outras infeções potencialmente fatais como tuberculose e pneumocistose, particularmente em indivíduos sem adesão à terapia antirretroviral (TARV).
Caso Clínico:
Homem de 66 anos recorre ao serviço de urgência (SU) por episódios de queda, perda de consciência e desorientação, com 3 meses de evolução. No exame objetivo não se observaram alterações de relevo; contudo, durante a permanência no SU foram presenciadas “crises de ausência”.
A tomografia torácica revelou lesão cavitada com padrão tree-in-bud, sugestiva de tuberculose, confirmada por reação em cadeia da polimerase para Mycobacterium tuberculosis complex (MTC) em lavado bronco-alveolar (LBA), com exame de microscopia negativo e cultural positivo para MTC. A análise do LBA permitiu também a deteção, por biologia molecular, de Pneumocystis jirovecii.
Perante suspeita de infeção do sistema nervoso central, foi realizada punção lombar. O líquido cefalorraquidiano (LCR) apresentou hipoglicorraquia (glicose 29 mg/dL), hiperproteinorraquia (proteínas 121,2 mg/dL) e pleocitose mononuclear, com antigénio criptocócico positivo por método imunocromatográfico (titulação 1/2560). A microscopia com tinta-da-China demonstrou leveduras encapsuladas e o exame cultural isolou Cryptococcus neoformans sensível à anfotericina B.
O rastreio para VIH foi positivo, confirmando diagnóstico previamente conhecido, mas sem seguimento clínico nem adesão à TARV. A contagem de linfócitos CD4 encontrava-se significativamente diminuída (30 células/µL), refletindo imunossupressão avançada.
Discussão: A meningoencefalite criptocócica continua a ser uma das infeções oportunistas mais graves em doentes com VIH, particularmente quando a contagem de linfócitos CD4 é inferior a 100 células/µL. Nos países desenvolvidos, a sua incidência diminuiu com a introdução da TARV, mas ainda se observa em doentes sem diagnóstico prévio ou com má adesão ao tratamento.
No caso apresentado, a deteção do antigénio criptocócico no LCR constituiu uma ferramenta diagnóstica determinante, pela sua rapidez e sensibilidade, despoletando o restante estudo microbiológico e possibilitando a instituição célere de terapêutica dirigida.
Conclusão: O diagnóstico de infeções múltiplas – Cryptococcus neoformans, Mycobacterium tuberculosis e Pneumocystis jirovecci – reflete um estado de imunossupressão avançada e reforça a necessidade de considerar coinfeções em doentes com VIH não controlado. A identificação simultânea destas entidades foi possível graças a uma abordagem microbiológica abrangente, que incluiu o estudo do LCR e do trato respiratório inferior. O tratamento incluiu antifúngicos (anfotericina B, flucitosina, fluconazol), controlo da pressão intracraniana e TARV criteriosa para minimizar o risco de síndrome inflamatória de reconstituição imunitária.
Apesar da terapêutica instituída, a evolução clínica foi desfavorável devido ao estado de imunossupressão profundo, culminando no óbito ao 52º dia de internamento por meningoencefalite criptocócica, tuberculose pulmonar e VIH estadio SIDA.