1º Autor: Hugo Sousa
Serviço de Patologia Clínica, ULS EDV
Coautores: Amélia Afonso, Ana Aguiar, Rosa Soares, Vânia Oliveira, Mariana Pinto Silva – Serviço de Patologia Clínica, ULS EDV
Resumo
Introdução: As infeções por Nocardia spp. são raras, de apresentação clínica inespecífica e frequentemente confundidas com outras patologias respiratórias. O diagnóstico exige um elevado grau de suspeição, sobretudo perante evolução desfavorável de quadros inicialmente atribuídos a agentes virais ou bacterianos comuns.
Caso Clínico:
Homem de 61 anos, internado no Serviço de Pneumologia por pneumonia adquirida na comunidade (PAC) de provável etiologia viral, sem antibioterapia. Por agravamento clínico, iniciou levofloxacina, mantendo-se sem resposta clínica. Á admissão, foram colhidas hemoculturas, que positivaram após 110 horas de incubação. No exame direto com a coloração de Gram observaram-se bacilos de Gram positivo ramificados e com a coloração de Ziehl-Neelsen modificada observaram-se bacilos parcialmente álcool-ácido resistentes. No exame cultural após 72h de incubação, observaram-se colónias secas amareladas com crescimento fastidioso. A identificação por espetrofotometria de massa (MALDI-TOF-MS) revelou tratar-se de Nocardia cyriacigeorgica, tendo sido realizados testes de susceptibilidade aos antimicrobianos. A tomografia computorizada torácica revelou focos de consolidação mal definidos dispersos por todos os lobos de ambos os pulmões, alguns com broncograma aéreo, sem cavitações parenquimatosas. Foi realizada broncofibroscopia e colheita de lavado bronco-alveolar, cujo exame cultural confirmou também a presença de Nocardia cyriacigeorgica. Foi assumido o diagnóstico de Nocardiose grave. O doente iniciou esquema terapêutico dirigido, tendo sido submetido a múltiplos esquemas condicionados por complicações iatrogénicas, nomeadamente leucopenia induzida por cotrimoxazol e reação alérgica cutânea tardia a ceftriaxona. No total o doente recebeu 47 dias de antibioterapia endovenosa: 7 dias de cotrimoxazol, 20 dias de terapêutica combinada de ceftriaxona e amicacina e 20 dias de imipenemo. Após melhoria clínica, laboratorial e radiológica, teve alta com terapêutica oral com cotrimoxazol (10 mg/kg/dia de TMP), completando 6 meses de tratamento, com evolução favorável.
Discussão: Este caso evidencia as particularidades microbiológicas e clínicas de Nocardia cyriacigeorgica, um agente raro e de identificação laboratorial desafiante. O percurso clínico foi condicionado por complicações terapêuticas graves que exigiram múltiplos ajustes de antibioterapia. A intervenção da Microbiologia foi determinante para a identificação do agente e para a definição da terapêutica dirigida, com base nos testes de suscetibilidade.
Conclusão: A nocardiose, apesar de rara, deve ser considerada no diagnóstico diferencial de pneumonias com evolução atípica ou refratária ao tratamento habitual. O caso reforça a necessidade de suspeição clínica precoce, da articulação multidisciplinar com a Microbiologia e da vigilância rigorosa dos efeitos adversos associados a esquemas prolongados de antibioterapia.